[Dành cho bệnh nhân và cơ sở y tế được chỉ định] Các khoản chi phí y tế cụ thể (bệnh khó chữa) tự chi trả mẫu quản lý số tiền tối đa

Vui lòng in tệp PDF bên dưới và dán vào phiếu quản lý số tiền tối đa tự chi trả trên thẻ người nhận của bạn.
(Nếu dán toàn bộ bề mặt, bạn sẽ không nhìn thấy biểu mẫu quản lý số tiền đồng thanh toán tối đa mà cơ sở y tế đã điền từ trước đến nay.
Vui lòng đảm bảo chỉ dán cách mặt trên vài centimet để bạn có thể xem phiếu quản lý số tiền tự thanh toán tối đa bên dưới. )
　

　
[Yêu cầu bệnh nhân]
・Cơ sở y tế sẽ điền vào mẫu quản lý số tiền tự chi trả tối đa. (Xin vui lòng không viết nó ra bởi bệnh nhân.)
・Mỗi lần thanh toán tại quầy, vui lòng kiểm tra phiếu quản lý số tiền đồng thanh toán tối đa.
Vui lòng kiểm tra xem "số tiền thanh toán tại quầy" và "[số tiền đồng thanh toán] được bệnh viện liệt kê (bao gồm [số tiền đồng thanh toán tích lũy (hàng tháng)]") có khớp hay không. ※.
※Nếu sử dụng chung các giấy chứng nhận y tế khác, bạn có thể không phải tự chi trả mà vui lòng nhập vào biểu mẫu quản lý số tiền đồng chi trả tối đa như thông thường.
Ngoài ra, ngay cả khi bạn đang hưởng trợ cấp công cộng, vui lòng điền vào cột [ngày, tên cơ sở y tế được chỉ định, tổng chi phí y tế (100%)].
Nếu cơ sở y tế sử dụng thẻ thụ hưởng của bạn với thông tin không chính xác (ví dụ: thiếu sót hoặc tính toán sai),
Chi phí tự chi trả của bạn có thể tăng lên hoặc có thể xảy ra sai sót tại các cơ sở y tế được liệt kê dưới đây.
　

Cách điền phiếu quản lý số tiền tự chi trả tối đa đối với chi phí y tế cụ thể (đối với cơ sở y tế được chỉ định) (PDF: 791KB) (Ấn bản tháng 4 năm 2020)
　
[Yêu cầu các tổ chức y tế]
・Khi nhập số tiền cho dịch vụ bảo hiểm chăm sóc điều dưỡng, hãy nhập số tiền vào cột [Tổng chi phí y tế (100%)] theo đơn vị 1 yên và trong cột [Số tiền đồng thanh toán], nhập số tiền được làm tròn đến 10 gần nhất. yên.
・Khi thanh toán và lập hoá đơn phí dịch vụ trong tháng tiếp theo cho dịch vụ điều dưỡng tại nhà, v.v., bạn có thể nhập chúng vào một cột cho tháng cung cấp dịch vụ.
・Vì có thể cần thiết khi yêu cầu hoàn trả chi phí y tế cụ thể, Thành phố Yokohama yêu cầu bạn tiếp tục điền vào trường ``Tổng chi phí y tế (100%)'' hàng tháng ngay cả khi vượt quá 50.000 yên.
・Từ tháng 1 năm 2021, vui lòng bỏ dán [Tem thu thập] và [Tem xác nhận] trên Phiếu quản lý số tiền tối đa tự thanh toán.
　

・Những người đã đạt đến mức đồng chi trả hàng tháng tối đa...Ngay cả khi đã đạt đến mức đồng chi trả hàng tháng tối đa, các chi phí y tế (bao gồm cả bảo hiểm chăm sóc điều dưỡng) liên quan đến các bệnh nan y được chỉ định mắc phải trong tháng phải được thanh toán trước [ngày, tên của cơ sở y tế được chỉ định, chi phí y tế] Vui lòng nhập số tiền vào cột “Tổng số tiền (100%)”. [Số tiền đồng thanh toán/Số tiền đồng thanh toán tích lũy (hàng tháng)] Hãy vẽ các đường chéo trong các cột.
　
・Đối với những người sử dụng thêm các giấy chứng nhận y tế khác: Kể cả khi không có khoản đồng chi trả, vui lòng điền thông tin giống như bệnh nhân có khoản đồng chi trả. Khi bạn đã đạt đến mức đồng thanh toán hàng tháng tối đa, vui lòng vẽ một đường chéo trong cột [Số tiền đồng thanh toán/Số tiền đồng thanh toán tích lũy (hàng tháng)].
　
・Đối với những người hưởng phúc lợi...Vui lòng điền vào cột [ngày, tên cơ sở y tế được chỉ định, tổng chi phí y tế (100%)]. [Số tiền đồng thanh toán/Số tiền đồng thanh toán tích lũy (hàng tháng)] Hãy vẽ các đường chéo trong các cột. Vui lòng không ghi chi phí ăn uống và sinh hoạt trong thời gian nằm viện vào mẫu quản lý số tiền đồng chi trả tối đa.
　

・Vui lòng điền vào mẫu quản lý số tiền đồng thanh toán tối đa mỗi lần bạn đến bệnh viện. Tuy nhiên, nếu bạn muốn thu chi phí nằm viện hàng tháng một lần vào tháng tiếp theo thì bạn có thể ghi toàn bộ vào một cột của Phiếu quản lý số tiền đồng chi trả tối đa cho tháng nằm viện.
Ngoài ra, vui lòng lưu ý không ghi lại các khoản đồng thanh toán tiêu chuẩn cho điều trị bằng chế độ ăn uống và các khoản đồng thanh toán tiêu chuẩn cho điều trị cuộc sống hàng ngày trong thời gian nằm viện vì chúng không được bao gồm trong [Tổng chi phí y tế (100%)] hoặc [Số tiền đồng thanh toán].
・Nếu sử dụng đồng thời các quỹ công khác, có thể không phải tự chi trả mà vui lòng ghi số tiền phải tự chi trả vào mẫu quản lý chi tiêu tự chi tối đa. (điều này đã được xác nhận với Bộ Y tế, Lao động và Phúc lợi).
・Vui lòng điền vào các trường bên dưới, đặc biệt chú ý đến các dấu ngoặc.
[ngày] ・...Nhập ngày bệnh nhân sử dụng cơ sở y tế. (Đây không phải là ngày thu được số tiền đồng thanh toán.)
[Tên tổ chức y tế được chỉ định] ・・Ghi tên cơ sở y tế (tên cũng có thể đóng dấu). (Vui lòng nhập số tiền sao cho không vượt quá số tiền ở cột [Tổng chi phí y tế (10%)])
[Tổng chi phí y tế (100%)] ・...Nhập tổng số tiền chi tiêu trong ngày sử dụng. (Đó không phải là điểm số. Xin lưu ý rằng nó có thể được yêu cầu để hoàn trả chi phí y tế cụ thể. Vui lòng tiếp tục nhập thông tin ngay cả khi số tiền vượt quá 50.000 yên. )
[Số tiền đồng thanh toán] ・・・Nếu đạt đến số tiền bệnh nhân thanh toán tại quầy hoặc số tiền đồng thanh toán tối đa hàng tháng thì số tiền đó sẽ được ghi nhận theo số tiền đó. (Bệnh nhân thanh toán 30% sẽ bị tính phí 20%. Ngoài ra, sau khi đạt số tiền đồng chi trả hàng tháng tối đa, vui lòng vẽ một đường chéo như minh họa trên thẻ người nhận. )
Đặc biệt, vui lòng đảm bảo rằng cột [Số tiền đồng thanh toán] và chi phí y tế cho căn bệnh nan y được chỉ định mà bạn sẽ thanh toán vào ngày hôm đó là cùng một số tiền và không có thiếu sót nào. (Nếu có thiếu sót hoặc sai sót trong thông tin ở hàng trên thì sẽ xảy ra lỗi ở hàng dưới khi đạt đến khoản đồng thanh toán hàng tháng tối đa.)
[Số tiền tự trả tích lũy (hàng tháng)] ・...Tổng số tiền bệnh nhân thanh toán tại quầy của từng cơ sở y tế được chỉ định được ghi nhận cho đến khi đạt tổng hạn mức đồng chi trả hàng tháng. (Vui lòng vẽ một đường chéo sau khi đạt đến mức đồng thanh toán tối đa hàng tháng.)
　

・Vui lòng điền vào biểu mẫu quản lý số tiền đồng thanh toán tối đa mỗi lần bạn truy cập. Tuy nhiên, nếu nhiều lượt truy cập được giải quyết và lập hóa đơn trong tháng tiếp theo, chúng có thể được ghi lại tất cả cùng một lúc vào ngày cuối cùng của tháng cung cấp dịch vụ.
・Nếu sử dụng đồng thời các quỹ công khác, có thể không phải tự chi trả mà vui lòng ghi số tiền phải tự chi trả vào mẫu quản lý chi tiêu tự chi tối đa. (điều này đã được xác nhận với Bộ Y tế, Lao động và Phúc lợi).
・Vui lòng điền vào các trường bên dưới, đặc biệt chú ý đến các dấu ngoặc.
[ngày] ・...Nhập ngày bệnh nhân sử dụng cơ sở y tế hoặc dịch vụ. (Đây không phải là ngày thu khoản đồng thanh toán. Nếu bạn thực hiện nhiều cuộc gọi đến nhà hoặc đến thăm nhà, vui lòng nhập ngày cuối cùng của tháng cung cấp dịch vụ. )
[Tên tổ chức y tế được chỉ định] ・・Ghi tên cơ sở y tế (tên cũng có thể đóng dấu). (Vui lòng nhập số tiền sao cho không vượt quá số tiền ở cột [Tổng chi phí y tế (10%)])
[Tổng chi phí y tế (100%)] ・...Nhập tổng số tiền chi tiêu trong ngày sử dụng. (Đó không phải là điểm số. Xin lưu ý rằng có thể cần phải xác nhận chi phí y tế cụ thể. Vui lòng tiếp tục nhập thông tin ngay cả khi số tiền vượt quá 50.000 yên. )
[Số tiền đồng thanh toán] ・・Nếu đạt đến số tiền bệnh nhân phải trả hoặc số tiền đồng thanh toán tối đa hàng tháng, hãy nhập số tiền lên tới số tiền đó. (Bệnh nhân thanh toán 30% sẽ bị tính phí 20%. Ngoài ra, sau khi đạt số tiền đồng chi trả hàng tháng tối đa, vui lòng vẽ một đường chéo như minh họa trên thẻ người nhận. )
Đặc biệt, vui lòng đảm bảo rằng cột [Số tiền đồng thanh toán] và chi phí y tế phát sinh cho căn bệnh nan y được chỉ định vào ngày đó là bằng nhau và không có thiếu sót. (Nếu có thiếu sót hoặc sai sót trong thông tin ở hàng trên thì sẽ xảy ra lỗi ở hàng dưới khi đạt đến khoản đồng thanh toán hàng tháng tối đa.)
[Số tiền tự trả tích lũy (hàng tháng)] ・...Tổng số tiền bệnh nhân thanh toán tại quầy của từng cơ sở y tế được chỉ định được ghi nhận cho đến khi đạt tổng hạn mức đồng chi trả hàng tháng. (Vui lòng vẽ một đường chéo sau khi đạt đến mức đồng thanh toán tối đa hàng tháng.)
　

Thành phố Yokohama đã đăng các câu hỏi thường gặp từ các tổ chức y tế, vì vậy vui lòng đọc thêm.
Vui lòng kiểm tra điều này để biết chi tiết. ➡ Câu hỏi thường gặp